terça-feira, 1 de março de 2011

Aspectos Perinatais do Aleitamento Materno Orientações durante o Pré-Natal






Maria Delizete Bentivegna Spallicci. Assistente da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.
Paulo Basto de Albuquerque. Diretor da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.
Hugo Issler. Professor Livre- Docente do I.C.R.F.M.U.S.P.
José Lauro de Araújo Ramos. Professor Emérito de Pediatria da F.M.U.S.P.
Marcelo Zugaib. Professor. Titular da Clínica Obstétrica da F.M.U.S.P.



I - Introdução:
Incentivar a mãe a amamentar é compreender que normas e disciplinas rígidas não condizem com um relacionamento a dois e que aprender a amamentar é natural e estimula o entendimento entre mãe e filho. A mobilização social tendo consciência que amamentar é um direito pode auxiliar na proteção, promoção e apoio do aleitamento materno 13, 17.
Benefícios do aleitamento materno: As mães devem ser informadas durante a gravidez das vantagens do aleitamento e das desvantagens, em vários aspectos, do uso de substitutos do leite materno, principalmente nos 6os meses de vida do lactente, além de receber noções sobre lactação, estímulos para produção do leite materno, superar dificuldades e procurar soluções para problemas na amamentação 1, 5, 6, 9, 14, 16. Do ponto de vista psicológico e afetivo, vários autores referem o ato da amamentação como uma prática para promover um vínculo entre mãe e filho 2, 3, 14, 17. Esse vínculo tem início na concepção, cresce durante a gestação e se fortalece com a amamentação, principalmente quando se inicia precocemente dando origem ao bem-estar, segurança e afetividade do bebê 4, 6, 12, 16 . No decorrer da gravidez, a gestante apresenta uma preocupação crescente com seu papel de mãe e com sua adaptação individual e familiar frente ao recém-nascido e em como isso interferirá em sua vida pessoal e familiar, tanto no que diz respeito ao desempenho do se papel de mãe, como de mulher e esposa 12, 16 . A posição adotada pela gestante em relação a amamentação é determinada pela percepção dela em relação aos atributos do leite materno e sentimentos ligados a prática de amamentar. 16
O obstétra e o aleitamento materno: Vários autores concordam que os profissionais de saúde freqüentemente são responsáveis pelo insucesso do aleitamento materno e desmame precoce por não orientarem adequadamente durante o pré-natal e o puerpério a mãe e os familiares1, 3, 7, 11. A mãe e a família conscientes da importância do aleitamento materno para a saúde física e psicológica do bebê, somado ao estímulo e promoção desta prática, sentem-se incentivados a estarem mais próximos e participantes ativos dos cuidados ao bebê, o que sem dúvida, trará benefícios ao binômio mãe–filho. Se tanto a mãe quanto o pai souberem compartilhar esse período o relacionamento do casal poderá se estreitar, já que a responsabilidade, os direitos e os deveres são mútuos. A amamentação assim como a gestação exige uma adaptação de toda a família. Compreender, auxiliar e cuidar da mãe adequadamente, segundo suas necessidades físicas e emocionais, estabelecerá uma harmonia com o bebê de maneira tranqüila e construtiva 1, 6, 9, 13, 15, 16.
II - Aspectos específicos das possibilidades de atuação
Para aumentar os índices de amamentação e prevenir o desmame precoce entre a população infantil, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lançaram em 1990 um conjunto de metas chamado "Declaração de Innocenti" 18, resgatando o direito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso, através da iniciativa da formação do "Hospital Amigo da Criança"6, 7, 9, 10 com finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, mobilizando profissionais de saúde e funcionários de hospitais e maternidades para realizar mudanças em rotinas e condutas visando prevenir o desmame precoce Esse conjunto de medidas foi denominado de "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno". Quadro 1


QUADRO 1 : Dez passos para o sucesso do aleitamento materno
PassoProcedimento
1Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda equipe de saúde
2Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma
3Informar às gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento
4Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto
5Mostrar às mães como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos
6Não dar aos recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico
7Praticar o alojamento conjunto, permitindo que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia
8Encorajar o aleitamento sob livre demanda
9Não dar bicos ou chupetas a crianças amamentadas ao seio
10Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas.


A eficiência e o impacto das ações dos "Hospitais Amigo da Criança" têm resultado em aumento na incidência, e o que é mais importante, na duração do aleitamento materno. Em um estudo realizado no Chile 10 foi demonstrado que um programa constituído de treinamento de profissionais de saúde, educação no pré-natal e no puerpério de uma clínica de aleitamento materno elevou as taxas de amamentação exclusiva de 32% para 67%. Em Fortaleza, Ceará, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand uma pesquisa realizada no período de junho de 1993 a junho de 1994 revelou que após a implantação do programa de treinamento dos profissionais de saúde para promoverem o incentivo a amamentação, a taxa de aleitamento materno exclusivo passou de 33% para 73% 7.
Os cuidados durante o pré-natal têm uma importante responsabilidade no que tange ao incentivo do aleitamento materno, porém segundo levantamento recente feitos pela OMS e pela UNICEF, somente 24,5% de mães referem ter recebido orientação sobre amamentação durante o acompanhamento pré-natal, pois uma parcela importante de profissionais de saúde, não está preparada acerca da orientação, estímulo e manutenção do aleitamento natural, para orientar as mulheres no ciclo grávido-puerperal 12. A assistência pré-natal exerce ação apreciável no aumento da secreção láctea, pois nesta ocasião, tem-se a oportunidade de observar os princípios dietéticos da mãe, melhorando a sua saúde e do feto, e consequentemente aumentando a capacidade de amamentar; e é durante esse período que a mãe deve receber orientação quanto aos cuidados com as mamas, correções de anomalias de conformação dos mamilos e preparação psicológica da gestante e de seus familiares, ressaltando as virtudes do aleitamento materno 2, 3, 4, 8.
O aleitamento materno além dos benefícios para o bebê, promove benefícios para a mãe com a diminuição de: sangramento puerperal, de depressão pós-parto, de infeções severas durante o período, de perda sangüínea menstrual, de câncer de mama e de ovário na pós-menopausa, além de provavelmente diminuir o risco de osteoporose 4, 5, 13.
Profissionais de saúde capacitados ao lado da mãe, dando-lhe confiança e orientação durante a gestação e no início do aleitamento materno, podem ajuda-la a buscar soluções para suas dúvidas quanto ao aleitamento. A capacidade da puérpera em amamentar é, freqüentemente, alvo de atitudes e críticas desencorajadoras e diante de qualquer problema com o bebê é colocada a dúvida da quantidade e qualidade do leite materno. Esta atitude pode ser interpretada pela mãe como incapacidade de cuidar de seu filho e tem como conseqüência a inibição da lactação devido a sua ansiedade, interferindo assim no estabelecimento de uma ligação tranqüila entre a mãe e o bebê 1, 3, 6, 8, 9, 10.
III - Período do Pré-Natal
A decisão pelo aleitamento materno é influenciada por diversos fatores, incluindo fatores culturais, a atitude e o conhecimento dos profissionais de saúde durante a gestação e o pós-parto, além do apoio do pai. Para assegurar que as expectativas maternas quanto ao aleitamento se tornem realidade, é necessário que os profissionais de saúde informem a todas as mães e familiares sobre as estratégias e vantagens que a equipe profissional pode oferecer para que o início e a continuidade do processo, se faça da melhor maneira possível. Desta forma esses profissionais devem ser treinados adequadamente para ministrar orientação à mãe, identificar dificuldades que existam ou possam surgir durante o aleitamento e esclarecer duvidas através de incentivo de sistema de perguntas que identifique barreiras que possam prejudicar amamentação 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 16, 18.
Neste sentido, podemos destacar, no pré-natal seis pontos de interesse em relação ao aleitamento materno 12, 16, 17:
  1. Exame das mamas e mamilos da mãe:
O exame das mamas assim como o exame físico geral e obstétrico deve ser realizado pelo profissional de saúde desde o início da gestação
Os mamilos podem ser de quatro tipos17:
    • Protuso ou Normal: Quando estimulado fica saliente e bem posicionado; 92% das mulheres tem esse mamilo 17, bastando a região areolar estar flexível para que o mamilo acomode-se perfeitamente à boca do bebê
    • Semiprotuso ou subdesenvolvido: Apresenta-se pouco saliente como se estivesse incorporado à região areolar; 7% das mulheres o possuem 17. Este é um mamilo sujeito a traumas, porém permite a amamentação com sucesso, desde que exercícios de exteriorização, sejam iniciados durante o pré-natal.
    • Pseudo-Invertido ou Malformado: Apresenta-se em sentido oposto ao mamilo normal; 0,5% das mulheres o possuem e dificilmente conseguem amamentar, pois a criança, recusa esse tipo de bico por não ter condições de ser abocanhados 17.
    • Invertido ou Umbilicado: Também considerado malformado, nunca fica saliente e exige exercícios de exteriorização durante a gestação para aplanar-se durante a sucção do bebê. Cerca de 0,5% das mulheres o possuem 17.
Cuidados do mamilo durante o pré-natal:
Os cuidados a serem realizados no mamilo, devem começar no início da gestação e as gestantes devem ser orientadas a realiza-los pelo menos três vezes por semana, a fim de prepará-los para a amamentação e de diminuir a chance de traumatiza-los, a não ser que ocorram contrações uterinas (estímulo local liberando ocitocina) 12, 17. Os exercícios de exteriorização recomendados durante a gestação são17 : Primeiro exercício: colocar os dedos polegares ou indicadores de cada uma das mãos, ou os dedos polegar e indicador de uma das mãos, na base do mamilo e sobre a aréola e pressionar a base do mamilo firmemente, fazendo movimentos de dentro para fora, comprimindo e esticando o mamilo, inicialmente no sentido horizontal e posteriormente no sentido vertical, repetindo os movimentos várias vezes. Segundo exercício: segurar o bico do peito, pós exteriorizado pelo primeiro exercício, com os dedos polegar, indicador e médio e fazer movimentos de torção para a direita e para a esquerda, repetindo varias vezes. Além desses exercícios a gestante pode usar conchas nos mamilos que podem mante-los exteriorizados ou fazer sucção suave com bomba de expressão de leite
A higiene17 deve ser feita cuidadosamente durante o banho e depois enxugados friccionado-os suavemente com uma toalha. Se possível exponha-os ao sol pela manhã durante uns 20 minutos. O uso de sutiãs bem ajustados, ao longo da gestação, ajudará a impedir que os seios percam sua forma.12 Não se deve usar óleos ou cremes durante a gravidez, para que a camada de proteção superficial não seja removida.
Orientação para a sucção e para a pega da aréola
A mamada obedece um ciclo de sucção, deglutição e respiração e para que o bebê faça uma pega adequada, ele deve ser posicionado bem próximo da mama, de frente para ela. O bico formado pela mama e pelo mamilo enche a boca do bebê, não deixando espaço para a mama movimentar-se. A sucção começa quando o mamilo estimula o palato mole do bebê e os seios lactíferos são comprimidos e o leite flui da mama 12, 17
Orientação materna e familiar sobre a importância do aleitamento materno e a qualidade de vida da criança
As recomendações atuais quanto ao aleitamento materno são que os bebês devem ser amamentados exclusivamente ao seio pelo menos durante quatro a seis meses, de oito a doze vezes por dia e não necessitam de qualquer liquido ou alimento, devendo-se evitar o uso de bicos ou chupetas e que o leite materno é especialmente indicado para o bebê, protegendo-o de bactérias e vírus com os quais suas mães mantiveram contato além de que a ligação afetiva é estimulada6, 11, 12, 13, 18
Orientação materno e familiar sobre planejamento familiar e aleitamento materno
Levar ao conhecimento do casal os métodos anticoncepcionais que possam ser utilizados durante a amamentação e não interfiram no bem estar do bebê12, 15, 16, 17.
Identificação de mulheres em situações de risco em relação ao aleitamento materno
A identificação de mulheres com preocupações especiais e a ajuda sobre problemas que podem afetar os planos de amamentação, podem auxiliar na resolução de questões tais como dificuldades na amamentação de filho de gestação anterior 12, 16, 17, necessidade de retorno precoce a atividades profissionais (orientação quanto o armazenamento do leite em refrigeração, iniciando precocemente para ter estoque adequado) 12, 16, 17, dificuldades familiares e/ou emocionais 5, 12, 14, 15, 16, 17 e cirurgias mamarias anteriores e/ou uso de próteses mamarias que não contra-indicam a amamentação 5, 17.
Identificação das mães com processo inflamatório da mama
A mastite é um processo inflamatório, de origem infecciosa, que pode ocorrer entre geralmente após a segunda semana do pós-parto e deve ser identificada e tratada o mais precocemente possível. Os fatores predisponentes são as malformações papilares, técnica incorreta de amamentação, ingurgitamento mamário excessivo, fissuras papilares e higiene inadequada. Nos casos em que não há formação de abcessos, devem ser prescritos analgésicos, antitérmicos, antibióticos e elevação das mamas, com a recomendação de continuar a amamentação na mama saudável e fazer ordenha manual da mama comprometida. O tratamento cirúrgico está indicado em casos de abcessos 1, 12, 16, 17.
IV- Comentários
Inúmeras publicações demonstram que bebês amamentados exclusivamente raramente tem anemia por deficiência de ferro, infeções gastrointestinais e respiratórias e alergias. Esses bebês tem melhores condições para ter um melhor desenvolvimento psicomotor, emocional, intelectual e social 6, 11, 12, 13, 18
A mãe que amamenta tem menor risco de complicações hemorrágicas no pós parto pela liberação de ocitocina e ocorre um menor risco de câncer mamário e ovariano na pós-menopausa 2, 3, 5
Apesar da amamentação ser considerada como instintiva e natural em qualquer mulher, é um processo comportamental aprendido com as gerações anteriores, que requer orientações e estímulo as gestantes, puérperas, lactantes e familiares de seu convívio 12, 13.
Quanto mais cedo, após o parto, acontecer a primeira mamada, mais chances terá de ser bem sucedida. Tanto a necessidade que o bebê tem de mamar quanto o interesse da mãe pelo filho estão em seu ponto máximo imediatamente após o parto. Este é o período ótimo para o estabelecimento de um relacionamento materno - infantil. 12, 13, 17
As razões alegadas pelas mães para o desmame ou introdução de outros alimentos, podem ser agrupadas por área de responsabilidade, destacando-se: deficiências orgânicas ("leite fraco ou insuficiente"); responsabilidade do bebê ("chora muito, não aceita, não dorme"), responsabilidade materna ("anticoncepção, trabalho, nervosismo") e influência de terceiros ("familiares, profissionais") 12, 16, 17. O ato de amamentar, apesar de se um fenômeno natural tem, obrigatoriamente, que passar por uma tomada de decisão. Sendo assim, o processo da amamentação deve ser visto a partir da mulher. Dessa forma, profissionais da saúde, devem enxergar o processo de amamentação, a partir dos olhos maternos, de suas emoções, interpretações, dificuldades e desejos, para que possam atuar e ajuda-la na decisão de amamentar 12, 16, 17.
  1. Bittar, R. E.; Issler, H.; Zugaib, M. A questão do incentivo ao aleitamento materno no pré-natal. Rev. Ginecol. Obstet. v.3, n.2, p.91-4, 1992.
  2. Criado, R. E. et. col. Lactancia materna. Rev. Enferm v. 21, suppl. 234, p.56-63, 1998.
  3. Galanakis, E. History of breastfeeding and medical profession. Lancet. v.354, n.7, p.77-8, 1999.
  4. Kuan, L. W. et. col. Health System factors contributing to breastfeeding sucess. Pediatrics. v.104, n.3: e28, 1999.
  5. Labbok, M.H. Health sequeles of breastfeeding for the mother. Clin. Perinatol. v.26, n. 2, p. 491-503, 1999.
  6. Lamounier, J.A. Experiência iniciativa Hospital Amigo da Criança. Rev. Ass. Med. Brasil. v.44, n.4, p.319-24, 1998.
  7. Machado, M. M. T. et. col. O programa de aleitamento materno da Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Rev. Maternidade Assis Chateaubriand. v.1, n.1, p.43-46, 1994.
  8. McInnes, R. J., Stone, D.H. Promotion of exclusive breasthfeeding. Lancet. v.354, n.7, p.161-2, 1999.
  9. Neifer, M. R. Clinical aspects of lactation. Promoting breasthfeeding success. Clin. Perinatol. v.26, n.2, p. 281-306, 1999.
  10. Perez, A. V. Santiago breastfeeding promotion program: preliminary results of na intervention study. Am. J. Obstet. Gynecol. v. 165, p. 2039-44, 1993.
  11. PNIAM/INAN/UNICEF. Boletim Nacional Iniciativa Hospital Amigo da Criança. n. 16, 1996.
  12. Pryor, K. A arte de amamentar. 3ª edição. São Paulo. Summus Editorial, 1981
  13. Rea, M. F., Venancio, S. I., Savage, F. Counseling on breasthfeeding: assessing knowledge and skills.Bull. World. Health. Organ. v. 77, n.6, p.492-8, 1999.
  14. Riva, E. et. col. Factors associated with the duration of breastfeeding amongst women in Italy. Acta. Paediatr. v.88, n.4, p.411-15, 1999.
  15. Scott, J. A. et. col. Factors associated with the duration of breastfeeding amongst women in Perth, Australia. Acta. Paediatr. v.88, n.4, p.416-21, 1999.
  16. Silva, I. A. Amamentar: uma questão de assumir riscos ou garantir benefícios. São Paulo. Robel Editorial, 1997
  17. Vinha, V. H. P. O livro da amamentação. São Paulo, Balieiro Ed. Ltda., 1999.
  18. WHO/UNICEF. Innocenti Declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. Meeting "Breastfeeding in the 1990s: A global initiative". Co-sponsored by the United States International Development (AID) and the Swedish International Development Authority (SIDA), held at the Spedale degli Innocenti, Florence, on 30 July – 1 August, 1990.


3 comentários:

  1. PARABÉNS, AS EXPLICAÇÕES ESTÃO BENS CLARAS E DE SIMPLES ENTENDIMENTO.

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  2. Gostaria de saber se esses exercícios são realmente recomendados pois minha GO disse que é perigoso haver aborto, por conta dos estímulos na mama.
    Tenho o bico invertido e estou numa situação complicada, pois minha 1a gestação não permitiu que eu amamentasse minha filha, devido as eternas fissuras que se formavam.

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  3. Olá Elane!
    Obrigada pelo comentário...
    Como vc pôde ler no artigo, há uma ressalva para as gestantes que têm contrações, ou que venham a tê-las em função do exercício.
    É sempre importante ter acompanhamento do seu GO de confiança...
    Mas tb há muitas fantasias no entorno da possibilidade de aborto, descartados os riscos, e essa é uma análise individualizada, podemos sim lançar mão de técnicas preventivas que preparem as mamas para o "trabalho" que virá!
    Um abraço fraterno, saúde pra vc e sua família.
    Volte sempre...

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