Aspectos Perinatais do Aleitamento Materno Orientações durante o Pré-Natal

Maria Delizete Bentivegna Spallicci. Assistente da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.

Paulo Basto de Albuquerque. Diretor da Clínica Obstétrica do H.U.U.S.P.

Hugo Issler. Professor Livre- Docente do I.C.R.F.M.U.S.P.

José Lauro de Araújo Ramos. Professor Emérito de Pediatria da F.M.U.S.P.

Marcelo Zugaib. Professor. Titular da Clínica Obstétrica da F.M.U.S.P.

I - Introdução:
Incentivar a mãe a amamentar é compreender que normas e disciplinas rígidas não condizem com um relacionamento a dois e que aprender a amamentar é natural e estimula o entendimento entre mãe e filho. A mobilização social tendo consciência que amamentar é um direito pode auxiliar na proteção, promoção e apoio do aleitamento materno ^{13, 17}.
Benefícios do aleitamento materno: As mães devem ser informadas durante a gravidez das vantagens do aleitamento e das desvantagens, em vários aspectos, do uso de substitutos do leite materno, principalmente nos 6^os meses de vida do lactente, além de receber noções sobre lactação, estímulos para produção do leite materno, superar dificuldades e procurar soluções para problemas na amamentação ^{1, 5, 6, 9, 14, 16}. Do ponto de vista psicológico e afetivo, vários autores referem o ato da amamentação como uma prática para promover um vínculo entre mãe e filho ^{2, 3, 14, 17}. Esse vínculo tem início na concepção, cresce durante a gestação e se fortalece com a amamentação, principalmente quando se inicia precocemente dando origem ao bem-estar, segurança e afetividade do bebê ^{4, 6, 12, 16} . No decorrer da gravidez, a gestante apresenta uma preocupação crescente com seu papel de mãe e com sua adaptação individual e familiar frente ao recém-nascido e em como isso interferirá em sua vida pessoal e familiar, tanto no que diz respeito ao desempenho do se papel de mãe, como de mulher e esposa ^{12, 16} . A posição adotada pela gestante em relação a amamentação é determinada pela percepção dela em relação aos atributos do leite materno e sentimentos ligados a prática de amamentar. ¹⁶
O obstétra e o aleitamento materno: Vários autores concordam que os profissionais de saúde freqüentemente são responsáveis pelo insucesso do aleitamento materno e desmame precoce por não orientarem adequadamente durante o pré-natal e o puerpério a mãe e os familiares^{1, 3, 7, 11}. A mãe e a família conscientes da importância do aleitamento materno para a saúde física e psicológica do bebê, somado ao estímulo e promoção desta prática, sentem-se incentivados a estarem mais próximos e participantes ativos dos cuidados ao bebê, o que sem dúvida, trará benefícios ao binômio mãe–filho. Se tanto a mãe quanto o pai souberem compartilhar esse período o relacionamento do casal poderá se estreitar, já que a responsabilidade, os direitos e os deveres são mútuos. A amamentação assim como a gestação exige uma adaptação de toda a família. Compreender, auxiliar e cuidar da mãe adequadamente, segundo suas necessidades físicas e emocionais, estabelecerá uma harmonia com o bebê de maneira tranqüila e construtiva ^{1, 6, 9, 13, 15, 16}.
II - Aspectos específicos das possibilidades de atuação
Para aumentar os índices de amamentação e prevenir o desmame precoce entre a população infantil, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) lançaram em 1990 um conjunto de metas chamado "Declaração de Innocenti" ¹⁸, resgatando o direito da mulher de aprender e praticar a amamentação com sucesso, através da iniciativa da formação do "Hospital Amigo da Criança"^{6, 7, 9, 10} com finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, mobilizando profissionais de saúde e funcionários de hospitais e maternidades para realizar mudanças em rotinas e condutas visando prevenir o desmame precoce Esse conjunto de medidas foi denominado de "Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno". ^{Quadro 1}


QUADRO 1 : Dez passos para o sucesso do aleitamento materno

Passo	Procedimento
1	Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda equipe de saúde
2	Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma
3	Informar às gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento
4	Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto
5	Mostrar às mães como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos
6	Não dar aos recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico
7	Praticar o alojamento conjunto, permitindo que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia
8	Encorajar o aleitamento sob livre demanda
9	Não dar bicos ou chupetas a crianças amamentadas ao seio
10	Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação para onde as mães devem ser encaminhadas.

A eficiência e o impacto das ações dos "Hospitais Amigo da Criança" têm resultado em aumento na incidência, e o que é mais importante, na duração do aleitamento materno. Em um estudo realizado no Chile ¹⁰ foi demonstrado que um programa constituído de treinamento de profissionais de saúde, educação no pré-natal e no puerpério de uma clínica de aleitamento materno elevou as taxas de amamentação exclusiva de 32% para 67%. Em Fortaleza, Ceará, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand uma pesquisa realizada no período de junho de 1993 a junho de 1994 revelou que após a implantação do programa de treinamento dos profissionais de saúde para promoverem o incentivo a amamentação, a taxa de aleitamento materno exclusivo passou de 33% para 73% ⁷.
Os cuidados durante o pré-natal têm uma importante responsabilidade no que tange ao incentivo do aleitamento materno, porém segundo levantamento recente feitos pela OMS e pela UNICEF, somente 24,5% de mães referem ter recebido orientação sobre amamentação durante o acompanhamento pré-natal, pois uma parcela importante de profissionais de saúde, não está preparada acerca da orientação, estímulo e manutenção do aleitamento natural, para orientar as mulheres no ciclo grávido-puerperal ¹². A assistência pré-natal exerce ação apreciável no aumento da secreção láctea, pois nesta ocasião, tem-se a oportunidade de observar os princípios dietéticos da mãe, melhorando a sua saúde e do feto, e consequentemente aumentando a capacidade de amamentar; e é durante esse período que a mãe deve receber orientação quanto aos cuidados com as mamas, correções de anomalias de conformação dos mamilos e preparação psicológica da gestante e de seus familiares, ressaltando as virtudes do aleitamento materno ^{2, 3, 4, 8}.
O aleitamento materno além dos benefícios para o bebê, promove benefícios para a mãe com a diminuição de: sangramento puerperal, de depressão pós-parto, de infeções severas durante o período, de perda sangüínea menstrual, de câncer de mama e de ovário na pós-menopausa, além de provavelmente diminuir o risco de osteoporose ^{4, 5, 13}.
Profissionais de saúde capacitados ao lado da mãe, dando-lhe confiança e orientação durante a gestação e no início do aleitamento materno, podem ajuda-la a buscar soluções para suas dúvidas quanto ao aleitamento. A capacidade da puérpera em amamentar é, freqüentemente, alvo de atitudes e críticas desencorajadoras e diante de qualquer problema com o bebê é colocada a dúvida da quantidade e qualidade do leite materno. Esta atitude pode ser interpretada pela mãe como incapacidade de cuidar de seu filho e tem como conseqüência a inibição da lactação devido a sua ansiedade, interferindo assim no estabelecimento de uma ligação tranqüila entre a mãe e o bebê ^{1, 3, 6, 8, 9, 10}.
III - Período do Pré-Natal
A decisão pelo aleitamento materno é influenciada por diversos fatores, incluindo fatores culturais, a atitude e o conhecimento dos profissionais de saúde durante a gestação e o pós-parto, além do apoio do pai. Para assegurar que as expectativas maternas quanto ao aleitamento se tornem realidade, é necessário que os profissionais de saúde informem a todas as mães e familiares sobre as estratégias e vantagens que a equipe profissional pode oferecer para que o início e a continuidade do processo, se faça da melhor maneira possível. Desta forma esses profissionais devem ser treinados adequadamente para ministrar orientação à mãe, identificar dificuldades que existam ou possam surgir durante o aleitamento e esclarecer duvidas através de incentivo de sistema de perguntas que identifique barreiras que possam prejudicar amamentação ^{1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 16, 18}.
Neste sentido, podemos destacar, no pré-natal seis pontos de interesse em relação ao aleitamento materno ^{12, 16, 17}:

1. Exame das mamas e mamilos da mãe:

O exame das mamas assim como o exame físico geral e obstétrico deve ser realizado pelo profissional de saúde desde o início da gestação
Os mamilos podem ser de quatro tipos¹⁷:

• • Protuso ou Normal: Quando estimulado fica saliente e bem posicionado; 92% das mulheres tem esse mamilo ¹⁷, bastando a região areolar estar flexível para que o mamilo acomode-se perfeitamente à boca do bebê
  • Semiprotuso ou subdesenvolvido: Apresenta-se pouco saliente como se estivesse incorporado à região areolar; 7% das mulheres o possuem ¹⁷. Este é um mamilo sujeito a traumas, porém permite a amamentação com sucesso, desde que exercícios de exteriorização, sejam iniciados durante o pré-natal.
  • Pseudo-Invertido ou Malformado: Apresenta-se em sentido oposto ao mamilo normal; 0,5% das mulheres o possuem e dificilmente conseguem amamentar, pois a criança, recusa esse tipo de bico por não ter condições de ser abocanhados ¹⁷.
  • Invertido ou Umbilicado: Também considerado malformado, nunca fica saliente e exige exercícios de exteriorização durante a gestação para aplanar-se durante a sucção do bebê. Cerca de 0,5% das mulheres o possuem ¹⁷.

Cuidados do mamilo durante o pré-natal:
Os cuidados a serem realizados no mamilo, devem começar no início da gestação e as gestantes devem ser orientadas a realiza-los pelo menos três vezes por semana, a fim de prepará-los para a amamentação e de diminuir a chance de traumatiza-los, a não ser que ocorram contrações uterinas (estímulo local liberando ocitocina) ^{12, 17}. Os exercícios de exteriorização recomendados durante a gestação são¹⁷ : Primeiro exercício: colocar os dedos polegares ou indicadores de cada uma das mãos, ou os dedos polegar e indicador de uma das mãos, na base do mamilo e sobre a aréola e pressionar a base do mamilo firmemente, fazendo movimentos de dentro para fora, comprimindo e esticando o mamilo, inicialmente no sentido horizontal e posteriormente no sentido vertical, repetindo os movimentos várias vezes. Segundo exercício: segurar o bico do peito, pós exteriorizado pelo primeiro exercício, com os dedos polegar, indicador e médio e fazer movimentos de torção para a direita e para a esquerda, repetindo varias vezes. Além desses exercícios a gestante pode usar conchas nos mamilos que podem mante-los exteriorizados ou fazer sucção suave com bomba de expressão de leite
A higiene¹⁷ deve ser feita cuidadosamente durante o banho e depois enxugados friccionado-os suavemente com uma toalha. Se possível exponha-os ao sol pela manhã durante uns 20 minutos. O uso de sutiãs bem ajustados, ao longo da gestação, ajudará a impedir que os seios percam sua forma.¹² Não se deve usar óleos ou cremes durante a gravidez, para que a camada de proteção superficial não seja removida.
Orientação para a sucção e para a pega da aréola
A mamada obedece um ciclo de sucção, deglutição e respiração e para que o bebê faça uma pega adequada, ele deve ser posicionado bem próximo da mama, de frente para ela. O bico formado pela mama e pelo mamilo enche a boca do bebê, não deixando espaço para a mama movimentar-se. A sucção começa quando o mamilo estimula o palato mole do bebê e os seios lactíferos são comprimidos e o leite flui da mama ^{12, 17}
Orientação materna e familiar sobre a importância do aleitamento materno e a qualidade de vida da criança
As recomendações atuais quanto ao aleitamento materno são que os bebês devem ser amamentados exclusivamente ao seio pelo menos durante quatro a seis meses, de oito a doze vezes por dia e não necessitam de qualquer liquido ou alimento, devendo-se evitar o uso de bicos ou chupetas e que o leite materno é especialmente indicado para o bebê, protegendo-o de bactérias e vírus com os quais suas mães mantiveram contato além de que a ligação afetiva é estimulada^{6, 11, 12, 13, 18}
Orientação materno e familiar sobre planejamento familiar e aleitamento materno
Levar ao conhecimento do casal os métodos anticoncepcionais que possam ser utilizados durante a amamentação e não interfiram no bem estar do bebê^{12, 15, 16, 17}.
Identificação de mulheres em situações de risco em relação ao aleitamento materno
A identificação de mulheres com preocupações especiais e a ajuda sobre problemas que podem afetar os planos de amamentação, podem auxiliar na resolução de questões tais como dificuldades na amamentação de filho de gestação anterior ^{12, 16, 17}, necessidade de retorno precoce a atividades profissionais (orientação quanto o armazenamento do leite em refrigeração, iniciando precocemente para ter estoque adequado) ^{12, 16, 17}, dificuldades familiares e/ou emocionais ^{5, 12, 14, 15, 16, 17} e cirurgias mamarias anteriores e/ou uso de próteses mamarias que não contra-indicam a amamentação ^{5, 17}.
Identificação das mães com processo inflamatório da mama
A mastite é um processo inflamatório, de origem infecciosa, que pode ocorrer entre geralmente após a segunda semana do pós-parto e deve ser identificada e tratada o mais precocemente possível. Os fatores predisponentes são as malformações papilares, técnica incorreta de amamentação, ingurgitamento mamário excessivo, fissuras papilares e higiene inadequada. Nos casos em que não há formação de abcessos, devem ser prescritos analgésicos, antitérmicos, antibióticos e elevação das mamas, com a recomendação de continuar a amamentação na mama saudável e fazer ordenha manual da mama comprometida. O tratamento cirúrgico está indicado em casos de abcessos ^{1, 12, 16, 17}.
IV- Comentários
Inúmeras publicações demonstram que bebês amamentados exclusivamente raramente tem anemia por deficiência de ferro, infeções gastrointestinais e respiratórias e alergias. Esses bebês tem melhores condições para ter um melhor desenvolvimento psicomotor, emocional, intelectual e social ^{6, 11, 12, 13, 18}
A mãe que amamenta tem menor risco de complicações hemorrágicas no pós parto pela liberação de ocitocina e ocorre um menor risco de câncer mamário e ovariano na pós-menopausa ^{2, 3, 5}
Apesar da amamentação ser considerada como instintiva e natural em qualquer mulher, é um processo comportamental aprendido com as gerações anteriores, que requer orientações e estímulo as gestantes, puérperas, lactantes e familiares de seu convívio ^{12, 13}.
Quanto mais cedo, após o parto, acontecer a primeira mamada, mais chances terá de ser bem sucedida. Tanto a necessidade que o bebê tem de mamar quanto o interesse da mãe pelo filho estão em seu ponto máximo imediatamente após o parto. Este é o período ótimo para o estabelecimento de um relacionamento materno - infantil. ^{12, 13, 17}
As razões alegadas pelas mães para o desmame ou introdução de outros alimentos, podem ser agrupadas por área de responsabilidade, destacando-se: deficiências orgânicas ("leite fraco ou insuficiente"); responsabilidade do bebê ("chora muito, não aceita, não dorme"), responsabilidade materna ("anticoncepção, trabalho, nervosismo") e influência de terceiros ("familiares, profissionais") ^{12, 16, 17}. O ato de amamentar, apesar de se um fenômeno natural tem, obrigatoriamente, que passar por uma tomada de decisão. Sendo assim, o processo da amamentação deve ser visto a partir da mulher. Dessa forma, profissionais da saúde, devem enxergar o processo de amamentação, a partir dos olhos maternos, de suas emoções, interpretações, dificuldades e desejos, para que possam atuar e ajuda-la na decisão de amamentar ^{12, 16, 17}.

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